Nome e cognome del pilota richiedente la licenza | Name and surname of the pilot applying for the licence

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Il tuo numero di telefono | Your phone number

Comune di nascita | City of birth

Provincia di nascita | Province of birth

Stato di nascita | State of birth

Comune di residenza | City of residence

Provincia di residenza | Province of residence

Stato di residenza | State of residence

Codice fiscale | Tax ID code

Data scadenza certificato medico sportivo | Sports medical certificate expiry date

Tipo licenza richiesta | Type of license required
NON AGONISTICA - NOT COMPETITIVEAGONISTICA - COMPETITIVE

Specialità | Specialties
Pitbike/MinigpScooterSupermotoMoto Sportive

Ho letto e accetto l' informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003

I have read and accept   the information  to Legislative Decree 196/2003

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